介護施設の職場体験　受入施設申込フォーム

下記様式（Excel）をダウンロードし、体験プログラムを作成してください。
申し込みにあたり、体験プログラムの添付が必須となります。
なお、提出された体験プログラムの写しを体験者にお渡ししますので、必ず下記様式により作成してください。
注)法人内の複数施設を申し込む場合は、施設・事業所ごとに登録してください。
※は必須項目です。
法人・会社名※

※全角で入力して下さい
受入施設名※

※全角で入力して下さい
受入施設名
フリガナ※

※全角で入力して下さい
施設種別※
介護保険事業所番号※

※半角英数字で10桁で入力して下さい
受入施設
郵便番号※		 〒 ー

※半角で入力して下さい
受入施設
所在地※

※全角で入力して下さい
受入施設
電話番号※		 ー ー

※半角で入力して下さい
受入施設
FAX番号※		 ー ー

※半角で入力して下さい
受入施設
Eｰmail※

※半角英数字で入力して下さい

※確認のため再度入力して下さい
受入施設
担当者※
職名
氏名 　
フリガナ

※全角で入力して下さい。　姓と名の間にスペースを入れて下さい。
駐車場※ 使用可　 使用不可
同時に受入できる人数※ 人

※半角で入力して下さい
高校生の受入※ 可　 不可
受入可能日数※
(すべての項目に○×で回答)
受入可能日数
1日 2日間 3日間 4日間 5日間
受入可能曜日※
(すべての項目に○×で回答)
受入可能曜日
平日 土曜 日曜 祝日
健康診断※
（体験日数が2日以上の場合に健康診断が必要かを選択してください）
※体験日数が１日の場合については、いずれの受入施設においても健康診断を体験希望者に求めないこととします
要　 不要
職場体験プログラムファイルをアップロード※
※体験プログラムの添付ファイルが２つ以上になる場合は、圧縮ファイルにて添付ください。
備考
（受入申し込みにあたり、当センターに対して要請する事項があれば記載してください。）